Ce modèle de directives anticipées vous permet de consigner par écrit vos souhaits concernant les soins médicaux, au cas où vous ne seriez plus en mesure de les exprimer. Il est conçu pour être simple à remplir et à adapter à votre situation.
À savoir : Ce document est un modèle à titre indicatif. Il ne constitue pas un avis juridique. Les règles relatives aux directives anticipées peuvent varier selon votre pays ou région. Nous vous recommandons de consulter un professionnel de santé ou un juriste pour vous assurer que vos directives sont conformes à la législation locale et qu'elles seront respectées.
Comment utiliser cette ressource
- Téléchargez le fichier Word et ouvrez-le avec un logiciel de traitement de texte.
- Remplissez les sections avec vos informations personnelles et vos souhaits.
- Discutez de vos choix avec votre médecin et votre personne de confiance.
- Signez le document et faites-le signer par un témoin si nécessaire.
- Conservez une copie chez vous, donnez-en une à votre médecin et à votre personne de confiance.
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Aperçu du modèle
Le modèle contient les sections suivantes : vos informations personnelles, la désignation d'une personne de confiance, vos souhaits concernant les traitements médicaux, les limitations de traitement, les soins de fin de vie, et des instructions particulières. Chaque section comprend des exemples de formulations pour vous guider.
Guide de rédaction
Pour chaque section, exprimez clairement vos volontés. Utilisez des termes simples et précis. Si vous avez des doutes, demandez conseil à votre médecin. N'oubliez pas de dater et de signer le document. Il est recommandé de le mettre à jour régulièrement, surtout après un changement de santé.
Conseils juridiques
La validité des directives anticipées dépend de la législation de votre pays. En France, elles doivent être écrites, datées et signées. Elles peuvent être révisées à tout moment. Assurez-vous que votre médecin traitant et votre personne de confiance en ont une copie. Si vous êtes hospitalisé, mentionnez l'existence de vos directives.
Version à copier et adapter
MODÈLE DE DIRECTIVES ANTICIPÉES Je soussigné(e) : Nom : [Nom] Prénom : [Prénom] Date de naissance : [Date de naissance] Adresse : [Adresse] Désigne comme personne de confiance : Nom : [Nom de la personne de confiance] Adresse : [Adresse] Téléphone : [Téléphone] Mes souhaits concernant les traitements médicaux : [Exprimez ici vos volontés, par exemple : Je souhaite que tous les traitements susceptibles de me maintenir en vie soient entrepris, sauf si mon état est jugé irréversible.] Limitations de traitement : [Indiquez les traitements que vous refusez, par exemple : Je refuse toute réanimation cardio-respiratoire en cas d'arrêt cardiaque.] Soins de fin de vie : [Précisez vos souhaits pour la fin de vie, par exemple : Je souhaite bénéficier de soins palliatifs pour soulager ma souffrance, même si cela peut abréger ma vie.] Instructions particulières : [Ajoutez toute autre volonté, par exemple : Je souhaite être informé de mon état de santé et participer aux décisions tant que je le peux.] Fait à : [Lieu] Le : [Date] Signature : [Signature]
Checklist avant utilisation
- Avoir discuté de vos souhaits avec votre médecin
- Avoir désigné une personne de confiance
- Avoir rempli toutes les sections
- Avoir daté et signé le document
- Avoir informé votre médecin traitant de l'existence de vos directives
- Avoir remis une copie à votre personne de confiance
- Avoir conservé une copie personnelle
Questions fréquentes
Les directives anticipées sont-elles obligatoires ?
Non, elles sont facultatives. Cependant, elles permettent de faire respecter vos volontés si vous ne pouvez plus les exprimer. En France, elles sont prises en compte par le médecin, sauf en cas d'urgence vitale.
Puis-je modifier mes directives anticipées ?
Oui, vous pouvez les modifier à tout moment. Il est recommandé de les réviser régulièrement et de détruire les anciennes versions.
Que se passe-t-il si je n'ai pas de directives anticipées ?
Si vous n'avez pas de directives anticipées, le médecin prendra les décisions en concertation avec votre famille ou vos proches, en respectant votre volonté présumée. Il est donc préférable d'exprimer vos souhaits par écrit.